ONC即美国全国医疗信息技术协调官办公室，它自2004年根据13335号总统执行令在美国卫生与公众事业部的部长办公室中成立以来，三年来在规划医疗信息技术策略框架、打好基础，采取多种措施来激励采用互操作性电子病历和推进NHIN上做了不少开创性的组织与协调工作、其中许多是可圈可点的，并且正在日益取得实效；本文收集整理了有关资讯，并作了初步汇总分析，藉以了解HIT当前动态和未来发展态势和值得吸取的经验。

一．背景回顾

医疗信息技术目前在美国和全球已获得前所未有的重视，它是最近多年来舆论和行动不断呼吁和培育的结果：

1991年  美国科学院医学研究所IOM的著作：《Computer-Based Patient Record》的第一版出版，该书系统地总结了计算机化病历的重要性、面临的挑战和发展之路。

1997年 IOM的《Computer-Based Patient Record》一书的修订版问世，丰富了关于计算机化病历的全面论述。

2000年 IOM发表“To Err is Human”报告，它所揭示的在美国因医药差错导致每年死亡44000人到98000人后果等事实和论点，引起人们的广泛关注。

2001年 IOM 发表“Crossing the Quality Chasm”报告，进一步提出了改善舆论质量的紧迫性与对策。

2001年2月 PITAC（President’s Information technology Advisory Committee）即美国总统信息技术顾问委员会的“Transforming Health Care Through Information Technology”报告，这份报告第一次提出通过信息技术变革医疗体制的论点。这是一份引起美国行政当局高度重视的报告。

2002年1月- NCVHS发出一份报告建议建立NHII基础架构，之后对于NHII的兴趣在各方面继续得到增长。

2002年- IOM又提出了“Leadership by Example: Coordinating Government Roles in Improving Health Care Quality ”的报告，强调政府在改善医疗质量上应起领导和协调作用。

2002年-Markle 基金会形成了一个Connect for Health的倡议，来促进建立共同的电子病历标准。

2003年- Consolidated Health Informatics(CHI)机构主动为联邦政府提出了一个20项可供NHII选用的有关标准的清单。

2003年IOM发表“The Future of the Public’s Health in the 21st Century”的报告。

2003年IOM发表“Fostering Rapid Advances in Health Care: Learning from System Demos”的报告。

2003年7月1日美国卫生与公众服务部（HHS）当时的汤普生部长宣布已采取两个新举措来推进全国卫生医疗系统：其一是和美国病理学者学院（CAP）签署了协议购买该学院的SNOMED医学词汇系统的许可证使得在美国全国今后使用时可以不用再另付费用。这一行动打开了将共同的医学语言作为一个关键组成部分来在美国建立统一的电子病历系统行动的大门。其二是HHS 委托美国医学研究所（IOM）来设计开发一个标准的电子病历的模型，并经由HL7标准化组织负责对EHR标准模型进行评审后，全国医疗机构可以免费共享这个标准化的模型。

2003年7月，HHS召开全国各方专家会议讨论和形成了一份“A Consensus Action Agenda for Achieving the National Health Information Infrastructure”总结报告，初步制定了NHII的行动计划。

2004年6月15日 美国总统信息技术顾问委员会PITAC又向总统提出了名为“Revolutionizing Health Care Through Information Technology”的建议报告，在这份报告中再次强调了医疗信息技术的重要性。

2004年7月 Connecting for Health 发表"Preliminary Roadmap for Achieving Electronic Connectivity in Healthcare" ,提出在医疗中加速采用信息技术的建议。

…

    以上所列出的重要文件和行动还是一个不完全的清单，但它们的内容，对于我们理解和提高对于医疗信息化的认识都是十分重要的。限于篇幅在此不能一一展开介绍，在这里我们只想提一下PITAC两份报告中的一些论点：例如在2001年2月的PITAC报告中指出美国医疗行业在采用信息技术的投资和水平上大大落后于其他行业，甚至在EHR的应用上也落后于欧洲许多国家。在报告中明确指出美国卫生部门应当明确规划出她的使用信息技术来改善这个国家医疗的见解，和接着投入必要的资源来进行对于对实现这些目标至关重要的基本的信息技术的研究.；并且具体指出美国卫生部应当聘请一个高级的信息技术领导人来提供医疗信息化的策略领导，并且将注意力聚焦于在医疗领域解决紧迫问题的信息技术的应用。又如在2004年6月的PITAC报告中对开发21世纪的电子病历系统提出了12项专门的建议。指出这些系统的核心是一个安全的以病人为中心的电子病历（EHR）概念。即（1）要保护个人私密性、（2)采用任何医疗提供者都可以正确阅读的基于标准化的医学术语并组成计算机化的工具来支持作出医疗决策、（3)去除目前存在的因难辨认的手写和丢失病人信息所造成的危险、（4)使病人医疗需要的电子病历可以经过用于医疗信息交换的一个安全的通信基础架构进行传送。

显然，PITAC的报告对于布什总统在2004年的行动产生了影响，布什在2004年1月的国情咨文中说：“依靠计算机化病历，我们可以避免危险的医疗差错、降低费用、和改善医疗护理”。他提出了在2014年之前使绝大数美国人能拥有电子化的病历的要求。并导致他决定建立国家医疗信息技术协调官职位和在卫生部长办公室内建立全国HIT协调员办公室，从而开始了推进和协调医疗信息技术发展的新阶段。

二．ONC的任务与机构

根据布什总统在2004年4月27日签发的13335号执行令迅速建立了ONC办公室（Office of the National Coordinator for Health IT）。

ONC承担的任务是提供对于开发和在全国实施可互操作医疗信息技术基础架构的领导，以改善医疗的质量及效率，并且使患者们可参与管理他们的治疗和安全性。ONC是向卫生部长提供在开发、应用、和使用医疗信息技术建议的主要顾问。ONC的任务可归结为制定和推行全国性医疗信息化策略框架；对各方面的HIT行动进行统一协调；推进全国医疗信息技术标准的和谐统一；通过制定政策、计划立项和给予激励促进可互操作EHR与RHIOs等HIT的采用和长远研究工作、并针对降低医药差错、改善医疗质量和如何使医疗支出产生更大的效益，及协调扩大医疗服务范围等方面提供咨询和建议。

ONC的机构组织：

ONC医疗信息技术协调员办公室包括下述组成部分：

1.    全国协调官直属办公室（秘书办公室）

2.    医疗信息技术采用办公室

3.    互操作性标准办公室

4.    计划与协调办公室

5.    政策与研究办公室

上述这些办公室中除了全国协调官直属办公室直接由全国协调官领导以外，其他四个办公室单独设有一位专职主任领导。而且ONC办公室就设在卫生部长办公室之内，ONC的工作和制定的政策建议等均由全国医疗信息技术协调官直接向部长报告。

三． 三年来ONC的行动与成就：

自从ONC成立以来，美国卫生部已经在医疗信息技术政策的制定，加强HIT事项的领导与协调、部署及推进互操作性EHR标准、组织及促进医疗信息技术项目、和筹建NHIN网络等方面上做了大量的、复杂的实际工作，取得了不少成就：例如：

2004年: 打下基础

13335号执行令的发布：2004年4月27日-布什总统发布了13335号执行令，要求在10年以内广泛采用可以互操作的EHR。这个执行命令还要求在HHS设立全国卫生信息技术协调官职位。这个副部长级的官员直接向DHHS部长报告，并负责协调所有的联邦政府卫生信息技术倡议。

任命全国医疗信息技术协调官：2004年5月26日-在第一次卫生部部级高层峰会宣布了任命Dr. Bralier为全国医疗信息技术协调官的决定。接着在卫生部部长办公室内组建完成专门的ONC办公室，即全国医疗信息技术协调员办公室。开始推动医疗信息技术策略的制定和多方位的协调行动工作

制定HIT策略行动框架：2004年7月21日－在第二次卫生部部级高层峰会上Dr. Bralier提出了他领导ONC制定的“The Decade of Health Information Technology：Framework for Strategic Action”即在医疗信息技术年代的策略行动框架（参见图1）。

 图1  ONC制定的医疗信息技术策略框架

在这个HIT策略框架中，我们可以看出是提出三个核心策略来推进在医疗信息技术的采用:

l         促进电子病历被医生的采用 ：通过采取地区性的赞助和合同、增加低利率贷款、为电子病历的功能及互操作性和安全性制定标准以降低产品开发的风险等措施

l         支持建立区域性的医疗信息机构（RHIOs)：  RHIOs是多机构合作的联合体，为开发、实施、和应用在多个医疗单位之间的安全地进行医疗信息交换提供便利

l          促进全国范围的互操作能力：  推动实现基于共同标准的具有互操作能力EHR系统，实现医疗信息交换与共享。                      

广泛征集建立NHIN的建议

2004年11月, 全国HIT协调官发出了向公众征集有关发展NHIN（Nationwide Health Information Network全国范围医疗信息网络建议意见的请求，到2005年初即收到500多份建议书，并组织专家对总数达5000多页的建议书进行了认真细致的综合分析，收获颇丰。

2005年: 初期的步骤和进展

推动建立AHIC（American Health Information Community)共同体

在 2005年, 卫生部长 Leavitt 宣布成立了AHIC（American Health Information Community ), 并由部长本人担任AHIC主席。这是一个联邦政府的顾问委员会，吸收公立和私立医疗部门的领导者组成，代表了广泛的医疗利益相关者。AHIC的建立是为了开展共同研讨，和向部长提出如何平稳地以市场导向的方法来加速采用可互操作的电子病历的建议。

ONC签订的若干合同

在2005年一年中，ONC就部署签约了9个合同来引导医疗信息技术行动，开展几个关键领域的工作:

l         和谐协调行业范围的医疗信息技术标准:为此建立了HITSP（Health Information Technology Standards Panel )即医疗信息技术标准专题小组，专门研究和协调医疗信息技术的和谐发展。

l         建立医疗信息技术认证机制：为此建立了CCHIT委员会（Certification Commission for Healthcare Information Technology ），来为医疗信息技术产品制定和实施认证过程机制

l         私密性与安全性 – 为了增强医疗信息技术的安全性，着手解决影响私密性与安全性实施在政策和州一级地方法律上的差异

l         反对在电子病历上的欺骗性 – 目的是要识别和找到一些方法来加强在使用医疗信息技术方面的反欺骗行为

l         开始筹建全国范围医疗信息网络 (NHIN)的前期工作 – 为范围广泛的医疗信息交换试点创建原型架构

l         促进电子病历的采用 – 着手制定一个统一标准的方法来衡量电子病历的采用

l         推进临床决策支持 – 形成一个由合格胜任的专家组成的专门小组来为联邦政府在临床决策方面提出顾问建议

l         研讨医疗信息交换规范 – 从已存在的州一级的交换医疗信息的努力中形成一致同意的最佳实践规范

l         卡特林拉飓风信息网络和数字化医疗信息恢复项目 – 由于在2005年遭受了卡特林拉飓风的袭击，设立这个项目其目的是为了是受到飓风影响的Gulf Coast沿海地区能恢复，并促进可以互操作的医疗信息技术的广泛采用。

2006年: 主要的行动成就

ONC积极开展的医疗信息技术上的行动，获得了许多成就，已经开始为当前的医疗消费者提供实惠的效果，与此同时，在2006年里，继续建立驱动力，来推动可互操作的医疗信息技术，以实现面向未来的较快速发展。

在2006年AHIC召开了七次会议，协调和推进医疗信息技术的倡议行动，取得了实际进展。如制定了临床决策支持路线图等, AHIC已经提供了它的第一组建议给美国卫生部长，并且卫生部长已正式采纳了有关消费者权力、慢性病治疗、电子病历、公共卫生监视等四个方面的建议。

在2006年通过ONC取得的主要进展还表现在以下方面：

标准化的和谐发展

在2006年8月, AHIC 批准了由HITSP制定的“互操作性规范”的第一批三个规范，即电子病历检验室检验结果报告、生物监视、和消费者权力规范。并向美国卫生部提出了给予采用的建议，经ONC美国卫生部长审阅后接受了这些有关互操作性基础的标准规范，并已在2006年10月20日正式发布。

基于价值驱动医疗的总统命令

在2006年8月, 总统又发出了一个新执行令，明确要以质量价值来衡量医疗，要求联邦政府的提供卫生医疗的部门和机构今后必须采用卫生部长认可的基于互操作性标准的医疗信息技术，用于系统升级或用在联邦政府机构的新系统中。

继续推动HIT产品的认证

在2006年，医疗信息技术认证委员会CCHIT（Certification Commission for Healthcare Information Technology）受卫生部ONC委托，认证批准了第一批 37个流动门诊和临床医生开业诊所用的电子病历系统产品。CCHIT确认给予认证证书的是那些已能在功能、安全性、和互操作性准则等方面满足基本要求的产品。这一认证工作激励了医疗信息技术的采用，有助于保证为医疗提供者使用的系统能适合医疗信息技术当前和未来的需求。

研究对医疗 IT 采用情况的衡量方法

通过与卫生部的合同安排, 乔治华盛顿大学进行了一项针对医生开业诊所采用医疗信息技术情况的调查研究。通过这个调查研究还制定提供了必需的鼓励进一步成功采用的衡量准则。

2007年：进一步发展

在2007年将在前三年工作的基础上继续向前推进医疗信息技术的采用，例如：

全国医疗信息网络 (NHIN)

ONC组织推动的用于全国范围的医疗信息网络的4个原型架构将会在2007年1月提供，这些原型是基于功能需求、安全性、和用于医疗信息交换的业务的模型开发的。它们的被提供标志着NHIN工作下一阶段的开始– 连接这些原型和州一级及地区医疗信息交换的努力已经在“试验性实施”之中，它将形成NHIN的“网络中的网络”。

除了继续推进数据标准化、私密性和安全事项，以夯实基础外，将首先通过构建RHIOs，逐步建设全国范围医疗信息网络。

AHIC将提出新的建议

在2007年里为AHIC将就以下几个方面提出建议：

l         私密性和安全性工作组 – 为全国范围使用医疗IT提出解决有关私密性和安全性的政策事项的建议

l         质量工作组 –识别出医疗IT在医疗质量衡量方法的开发中的作用，提出关于它们的自动化，和采用临床决策支持来改善它们的性能的建议

l         个性化医疗工作组– 形成将基因测试信息标准化地集成进入EHR中的计划

州一级范围的私密性和安全性：为确保每一个病人的私密性不论身在何处接受治疗都能始终得到保护, 常设的HITSP医疗信息技术标准专题小组论坛将和各个州的州长和领导者们聚会，来就私密性、安全性、医生执照、医疗开业等跨越辖区边界的事项和州一级在医疗信息交换中的角色作用，探讨和寻求达成一致同意的意见，此外，对全国范围各个州私密性和安全性的现状评估、解决方案、和实施计划的一览总结将会在2007年出炉，并且将被用于考虑全国性政策事项。

联邦政府医疗提供体制：为继续执行总统在2006年发出的关于以价值驱动医疗的13410号命令，联邦政府各机构的各种计划都将以一致的和有效的方式加以贯彻。这些计划规定联邦政府在它自己的医疗提供体制和在洽谈和签署的各项合同之中，都要一致规定采用可以互操作的医疗信息技术。并将继续推广VA和DoD等联邦政府部门所属医疗机构中已得到公认的在EHR和医疗信息系统建设上领先的实例经验。

医疗信息技术产品的认证：医疗信息技术认证委员会（CCHIT）将扩展产品的认证，在2007年内不仅将完善门诊EHR医疗信息系统产品认证规范，推出更新版本；而且将认证工作扩展到住院EHR医疗信息系统产品的认证，2007年3月已推出住院EHR医疗信息系统产品认证规范的第—版。这将继续有助于使经过认证的基于互操作性合格产品进入市场和得到采用。

医疗信息技术标准的和谐发展：在ONC已推动建立的全国性合作的基础之上，进一步开发、制定和认证用于互操作性、私密性和数据交换的医疗信息技术标准和结果，这是卫生部长已宣布的500天近期策略计划的主要任务之一。

四．结语：希望与挑战并存

为了变革医疗体制，改变医疗行业在使用信息技术上的投资和应用水平远远落后于其他行业，和在电子病历的使用率上远远落后于欧洲一些国家的尴尬局面，特别是需要从根本上依靠信息互通和信息技术工具，来实现医学知识和经验的及时传播、减少医药差错、提高医疗质量，降低医疗费用，和方便患者的就诊，都需要更好依靠和充分利用信息技术。

这是一项希望与挑战并存、牵涉到许多复杂基础和因素的任务。ONC的工作正在多方面和全方位地扎实开展。首先做好政策引导、培育互操作标准、保护私密性、建立认证制度、通过RHIOs逐步建立NHIN等基础工作和采取促进HIT的应用的各项措施，来努力实现21世纪以病人为中心的高质量的和安全的医疗、降低医疗费用、为病人和医疗提供者增加价值、改善公共卫生、建设更健康更安全的国家的近期和中长期的目标。

 总起来看，ONC在过去几年中的工作是和踏实和见效的。但是要达到在2014年以前，实现布什所预期的让绝大多数美国人拥有可互操作的EHR电子病历的目标，还有许多困难需要克服，还有不少障碍需要跨越。这是一条不平坦的路，而且还有很长的一段路要走，也存在着许多变数。因此，布什宣布的2004年的目标是否能如期实现，我们还需要拭目以待。但是从2004年以来，美国医疗信息技术的采用的确已得到高度重视和取得了前所未有的进展是毋庸置疑的，他们在推进可互操作的电子病历和通过RHIOs打好基础和积累区域医疗信息交换网络试点经验。来逐步建立全国范围NHIN的许多政策、措施和经验是值得我们关注、分析和借鉴的。

另一方面，工欲善其事必先利其器。目前一些企业也在积极推出一些能安全可靠地进行医疗信息交换的创新产品，例如InterSystems公司在Caché高性能对象数据库和Ensemble快速集成软件的基础上，又推出了HealthShare医疗信息交换平台产品，由于它已经为RHIOs实现医疗信息交换提供了预先建好的且能客户化扩展的组成部分，和一套完整的开发应用的集成平台，包括病人识别管理；基于开放标准，支持HL7的 v2和v3版本；支持广泛通用的标准术语集，包括SNOMED，ICD 9/10，CPT和LOINC；支持严格的安全性和私密性策略，采用了高级加密标准（AES）算法；和支持包括SOAP、Java、.Net、ODBC和JDBC等多种技术的灵活访问。利用HealthShare可以通过适配器、数据转换、和业务流程再设计相结合的方法方便地连接起已存在的异构医疗信息系统，非常便于建立跨多个医疗单位间的虚拟EHR,和迅速开发新的复合应用。由于HealthShare功能强大和易于使用，它已被纽约的长岛地区和佛罗里达州中部地区医疗信息组织等RHIOs建设项目所采用。并也已成功地被波士顿地区BIDMC应用于实时收集病人症状数据并安全传送给CDC进行公共卫生监视。我们在HIMSS年会上也可以看到厂商们合作用它实现的VEHR和RHIOs的演示。无疑，这样的适合于建立区域医疗信息化和公共卫生症状监视等医疗信息交换应用的新集成平台产品，也是我们可以优先选择和加以利用的。